Lato w Teatrze Bagatela 2016
CZĘŚĆ I /wypełnia Uczestnik/
(pobierz Kwestionariusz w pliku PDF)
Imię i nazwisko ______________________________________________________________
Data urodzenia _______________________________________________________________
Adres zamieszkania ________________________________________________________________
Powód, dla którego chcesz uczestniczyć w warsztatach Lato w Teatrze Bagatela 2016
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Załączam mają pracę na temat „Tajemniczej wyspy” — wytyczne znajdują się pod tym adresem.
____________________________
podpis Uczestnika
CZĘŚĆ II /dotyczy Uczestnika Pełnoletniego lub Rodzica/Opiekuna prawnego Uczestnika Niepełnoletniego/
Imię i nazwisko _____________________________________________________________
Telefon: _________________________
adres mailowy: ________________________
Deklaruję mój udział / udział Syna/Córki w trakcie trwania całego warsztatu, tj. od 27 czerwca do 10 lipca 2016 r.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na samodzielne powroty Syna/Córki z warsztatów teatralnych „Lato w Teatrze Bagatela 2016”
Wyrażam zgodę na wykorzystanie pracy pt.: „Tajemnicza wyspa” do celów promocyjnych.
Dla potrzeb promocji i reklamy warsztatów teatralnych „Lato w Teatrze Bagatela 2016” oraz przedstawienia „Wyspy szczęśliwe” zezwalam TEATROWI oraz partnerom medialnym warsztatów, na korzystanie z mojego wizerunku / wizerunku mojej Córki/mojego Syna w celu: utrwalenia i zwielokrotnienia technikami drukarskimi, poligraficznymi, reprograficznymi, fotograficznymi, cyfrowymi, fonograficznymi, audiowizualnymi, audialnymi, multimedialnymi, wprowadzenia do obrotu, najmu, użyczenia, wystawienia, wyświetlenia, odtwarzania, nadawania, reemitowania, rozpowszechniania w sieciach elektronicznych i rozpowszechniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć dostęp do materiałów w wybranym przez siebie miejscu i czasie, w tym poprzez stronę internetową TEATR oraz portale internetowe patronów medialnych warsztatów, poprzez aplikacje instalowane na komputerze lub innym urządzeniu elektronicznym umożliwiającym komunikowanie, we wszystkich technikach i technologiach, w tym telekomunikacyjnych, w tym na potrzeby udostępniania poprzez SMS, IVR, WAP, MMS – dla potrzeb przygotowania informacji oraz ich archiwizowania.
Uwagi dotyczące np. ewentualnych alergii na materiały, itp.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż:
1) administratorem Państwa danych osobowych jest Teatr Bagatela im. Tadeusza Boya-Żeleńskiego z siedzibą w Krakowie, ul. Karmelicka 6.
2 dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji warsztatów teatralnych „Lato w Teatrze Bagatela 2016”
3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne.
_______________________________
Data Podpis Uczestnika Pełnoletniego
lub
Podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego